|
Скачать статью в формате pdf 
CОФТАЛЬМОЛОГИЯ, 2009
Т О М 6 , Н О М Е Р 4 11
ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации,
ул. Лосиноостровская, 45, Москва 107150, Россия
И.Э. Иошин
Г.Т. Хачатрян Применение дренажа Ahmed в хирургии посттравматической глаукомы у пациента при исходных высоких зрительных функцияхРЕЗЮМЕ
Цель. Анализ результатов хирургии посттравматической глаукомы с имплантацией дренажа Ahmed у пациента с исходными высокими зрительными функциями.
Методы. Пациент А., 47 лет, в 1994 году получил проникающую травму левого глаза. В 1997 году был госпитализирован с диагнозом вторичная посттравматическая глаукома для проведения антиглаукомной операции (ГСЭ).
Спустя год проведена лазерная базальная иридэктомия. В 2009 году выполнена повторная антиглаукомная операцияс имплантацией дренажа Ahmed.
Результаты. ВГД за время наблюдения (более 10 месяцев) было стабильно (14–20 мм рт. cт. по Маклакову).Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечено. Острота зрения начиная с первой недели после операции повысилась до 0,9 и сохранялась неизменной.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о перспективности применения клапанного дренажа Аhmed для снижения ВГД и стабилизации зрительных функций у больных с посттравматической рефрактерной глаукомой.
Одной из серьезных проблем офтальмохирургии является лечение вторичных посттравматических глауком, при которых в большинстве случаев в кратчайшие сроки послеоперационного периода отмечается зарастание хирургически сформированных путей оттока с вторичным подъемом внутриглазного давления (ВГД) [1, 2]. Применение трубчатых дренажей дает больше шансов на нормализацию ВГД, но при их использова нии велика вероятность возникновения противопо ложной крайности - выраженной гипотонии в раннемпослеоперационном периоде, сопровождающейся раз витием цилиохориоидальных отслоек и сопутствую щих осложнений [5]. Использование клапанных дренажей, не позволяющих давлению в передней камереопускаться ниже определенного уровня, стабилизирует гидродинамику, уменьшая риск развития гипотонии [4]. Все вышесказанное в перспективе способствует не только компенсациии вторичной глаукомы, но и сохранению зрительных функций, чаще всего остаточных.
В имплантате Ahmed, состоящем из трубочки, соединенной с силиконовым клапаном, заключенным в полипропиленовый корпус-резервуар, клапанный механизм состоит из двух мембран, работающих на основании эффекта Venturi. Давление открытия составляет 8,0 мм рт. ст. Благодаря клапанной системе имплантат предотвращает избыточную фильтрацию водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде. Клапан открывается при ВГД, превышающем норму, и закрывается при его нормализации. Вместе с тем сложилось мнение о том, что применение дренажа Ahmed в лечении рефрактерных форм глаукомы более традиционно при повторных операциях, при далекозашедших стадиях и низких зрительных функциях. Так, при анализе функциональных результатов операций с использованием дренажа Ahmed ряд авторов указывают на исходную и достигнутую остроту зрения у подавляющего числа больных в пределах слабовидения (0,01-0,05), максимальное значение ее составляло в единичных случаях 0,2-0,5 [7]. В доступной литературе не найдено случаев использованиядренажа Ahmed у пациентов с исходными высокими (более 0,7) зрительными функциями.
Цель настоящей работы – анализ результатов хирургии посттравматической глаукомы с имплантациейдренажа Ahmed у пациента с исходными высокими зрительными функциями.
Под наблюдением находился пациент А., 47 лет,который в 1994 году получил проникающую травму левого глаза, по поводу которой по месту жительства проведена первичная хирургическая обработка. В дальнейшем пациент перенес посттравматический пиридоциклит с длительной противовоспалительной терапией. Через год после травмы при офтальмологическом обследовании обнаружено повышение ВГД,была диагностирована вторичная посттравматическая глаукома, и для компенсации ВГД были назначены β-блокаторы. В течение нескольких лет ВГД оставалось компенсированным на фоне медикаментозноголечения β-блокаторами. В 1997 году в связи с декомпенсацией ВГД пациент был госпитализирован для проведения антиглаукомной операции (ГСЭ) с диагнозом: вторичная посттравматическая глаукома. Спустя год проведена лазерная базальная иридэктомия. С 2004 года ВГД превышало нормальные значения и для компенсации было назначено комбинированное медикаментозное лечение (β-блокаторы + аналог простагландинов).Вплоть до 2009 года ВГД на фоне комбинированного медикаментозного лечения периодически повышалось до 35 мм рт. ст. Вместе с тем острота зрения оставалосьна довольно высоком уровне - 0,7.
При биомикроскопии обнаружено наличие множественных склероконъюнктивальных сращений в верхних квадрантах вследствие перенесенной травмы и последующих хирургических вмешательств. Также отмечены рубцы склеры, склерозированная фильтрационная подушка в месте предыдущей антиглаукомной операции, множественные колобомы радужки, задние синехии.
Рисунок 1. Внешний вид глаза до имплантации дренажа Аhmed.
При гониоскопии угол открыт с выраженной экзогенной пигментацией. При офтальмоскопии диск зрительного нерва деколорирован с наличием экскавации до его половины. В связи с неэффективной гипотензивной терапией и безуспешной проникающей операцией определена рефрактерная форма глаукомы.Причиной глаукомы стала травматическая рецессия угла передней камеры (рис. 1). Учитывая исходную клиническую картину с наличием неоднократно оперированной рефрактерной посттравматической рецессионной глаукомой, была рекомендована повторная антиглаукомная операция с имплантацией дренажа Ahmed. Методика операции. Операцию выполняли по методике, описанной Coleman и соавторами, с некоторыми модификациям [3]. Выбор локализации разреза был сопряжен с определенными трудностями в связи с множественными склероконъюнктивальными сращениями. В итоге удалось сформировать карман в верхненаружном коньюктивальном своде с широким обнажением склеры. Направление трубки клапана было не строго радиальное, а несколько косое, однако без перегиба или деформации на всем протяжении и в месте соединения с клапаном. Накладывались швы держалки на верхнюю прямую мышцу и на латеральную прямую мышцу для придания глазному яблоку соответствующей позиции. Клапанный механизм активировали путем ирригации солевым раствором через трубку, собственно дренаж фиксировали через специальные отверстия к склере в 10 мм от лимба двумя нерассасывающимися швами 10-0. Трубка была обрезана так, чтобы выстоять в передней камере не более чем в 3 мм от лимба. В отличие от классической методики, когда трубка прикрывалась донорской склерой,была использована техника выкраивания интрасклерального кармана. Так, у лимба был сформирован
склеральный карман основанием к роговице размером 6x6 мм (склеральный лоскут прикрывает и фиксирует трубку и герметизирует лимбальный прокол). Для создания входного отверстия дренажной трубки была использована игла 23G, которой был сделан прокол параллельно поверхности радужки в верхневисочном квадранте. С профилактической целью выполнен парацентез в нижневисочном квадранте при необходимости введения в переднюю камеру вискоэластика для поддержания объема.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В первые дни при биомикроскопии был выявлен феномен Тиндаля 0-1 степени в передней камере, который исчез на фоне медикаментозной терапии в течение трех дней. ВГД за время наблюдения (более 10 месяцев) было стабильно (14–20 мм рт. cт. по Маклакову). Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не отмечено. Следует отметить, что острота зрения, начиная с первой недели после операции, повысилась до 0,9 и сохранялась неизменной. Многие авторы отмечают, что высокий гипотензивный эффект сохраняется в течение первого года, обеспечивая нормализацию ВГД у 80-94% оперированных пациентов. В то же время ряд авторов отмечают наличие выраженного гипотензивного эффекта операции в ранние сроки при вторичной глаукоме [4]. Поэтому для благоприятного течения послеоперационного периода необходимо точное соблюдение размеров лимбального прокола и трубки, что достигается применением иглы 23G. Именно это практически устраняет риск излишней фильтрациивокруг трубки и обеспечивает профилактику гипотонического синдрома. Дополительный контроль фильтрации может быть достигнут надежной фиксацией трубки, что, на наш взгляд, происходит при формировании интрасклерального кармана по сравнению с использованием донорской склеры. Сохранение передней камеры и офтальмотонуса на уровне нормотонии или умеренной гипертензии в течение всей операции очень важно для адекватной работы клапанного механизма. Поэтому рекомендуем выполнять дополнительный парацентез и при необходимости вводить через него физиологический раствор или вискоэластик. Все это способствует быстрой адаптации клапана с регуляцией ВГД.Возможности оптической когерентной томографии (ОКТ) - визуализация угла передней камеры, интрасклеральных путей оттока, фильтрационной подушки,дренажей - позволяют дать более точное заключение об анатомических результатах антиглаукомных операций [6]. Исходя из этого, через полгода у пациента также проведена ОКТ на приборе «OCT Visante» фирмы Carl Zeiss Meditec Inc. (Германия).
В меридиане расположения трубки угол открыт и составляет 36.1°. Деформация передней камеры и признаки обтурации или смещения трубки отсутствуют, о чем свидетельствуют данные ОКТ (рис. 2 а, б). Несмотря на сравнительно большие размеры дренаж при соблюдении рекомендованной технологии имплантации не вызывает деформации верхнего века, жалоб на инородное тело и косметического дефекта (рис. 3 а, б). Мерой профилактики данных осложнений служит фиксация тела клапана не ближе 10 мм от лимба, за зоной контакта верхнего века с поверхностью глазного яблока. Как было отмечено ранее, фистулизирующие операции часто малоэффективны из-за непродолжительности функционирования хирургически сформированных путей оттока в результате образования интрасклеральных или склероконъюнктивальных сращений, даже при использовании дренажей. Неуправляемый отток жидкости либо избыточен, что способствует развитию множества осложнений, таких как цилиохориоидальные отслойки, стойкая гипотония, кистозная фильтрационная подушка с косметическими проблемами и жалобами на инородное тело.
В других случаях недостаточное движение жидкости по новому пути оттока не может эффективно препятствовать быстрому их рубцеванию и, как результат, декомпенсации ВГД [1, 8]. Все это отрицательно влияет на качество жизни больного с глаукомой, заставляет постоянно обращаться к врачу, определяет необходимость повторных операций и ухудшает зрение. Поэтому появление клапанных дренажей типа Ahmed повысило качество реабилитации больных с рефрактерными формами вторичной катаракты на более высокий уровень. Вместе с тем, как правило, пациенты с данной патологией к моменту принятия решения об операции уже имеют низкие зрительные функции. Этому способствуют как неудачные попытки традиционных фистулизирующих операций, быстрое прогрессирование патологического процесса при вторичном характере глаукомы, боязнь хирургических осложнений и неадекватное ожидание на медикаментозном режиме. При анализе полученных результатов следует отметить особенность исходного состояния пациента. Наблюдаемый пациент при всей длительности заболевания сохранил высокую остроту зрения, которая после операции на фоне стабилизации давления даже повысилась до 0,9. Успешные результаты его лечения требуют дополнительного клинического подтверждения и в других случаях, однако свидетельствуют о принципиальной возможности использования клапана Ahmed и при высокой остроте зрения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные результаты свидетельствуют о перспективности применения клапанного дренажаАhmed для снижения ВГД и стабилизации зрительных функций у больных с посттравматической рефрактерной глаукомой.
 
Рисунок 2. Визуализация передней камеры (А); дренажная трубка клапана (Б).
 
Рисунок 3. Трубка дренажа в передней камере (А); внешний вид глаза с дренажом Аhmed (Б).
ЛИТЕРАТУРА
1.Краснов М.М. Микрохирургия глауком. М., Медицина, 1980.
2.Cтепанов А.В., Кодзов М.Б., Бахтадзе Н.Р. Новая операция для лечения посттравматической глаукомы. Ультразвуковая увеосклеральная активация. Глаукома. Материалы Всероссийской науч.практ. конф. «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы». М., 1999, с. 254-256.
3. Coleman A.L., Hill R., Wilson M.R. et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant. Am.J. Ophthalmol. 1995; 120(1): 23-31.
4. Das J., Chaudhuri Z. et al. The Ahmed glaucoma valve in refractory glaucoma. Eye 2005; 19: 183–190.
5. Huang M.C., Netland P.A., Coleman A.L. et al. Intermediate-termclinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant. Am. J. Ophthalmol. 1999; 127(1): 27-33.
6. Leung C.K., Yick D.W., Kwong Y.Y. et al. Analysis of bleb morphology after trabeculectomy with theVisante anterior segment optical coherence tomography. Br. J Ophtalmol. 2006; 4: 55-55.
7. Szweda E.; Stafiej J.; Cieslinska I. Late results of the treatment of eye burns. Klin. Oczna 1992; 94(4): 106-107.
8. Topouzis F., Coleman A., Choplin N. et al. Follow-up at original cohort with the Ahmed glaucoma valve implant.. Am. J. Ophthalmol. 1999; 128: 198-204.
|
> 
