УДК 617.7-007.681-089
ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гелъмгольца» Минздравсоцразвития РФ
Для корреспонденции:
Степанов Анатолий Викторович - академик ЛАН РФ, член-корр. РАЕН, заслуженный врач РФ, профессор, главный научный сотрудник отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ. Адрес: 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19. E-mail:
Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script
Низов Артем Владимирович - заочный аспирант отдела, врач отделения микрохирургии глаза ГУЗ «Костромская областная больница». E-mail:
Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script
Резюме
Цель: изучение отдаленных результатов имплантации клапана Ахмеда при вторичной посттравматической рефрактерной глаукоме.
Материал и методы: представлены результаты имплантации клапана Ахмеда у 41 пациента с посттрав-матической глаукомой, выполненных в 2006-2010 гг. При открытоугольной глаукоме и на глазах с аниридией имплантирован клапан FP7 (19 глаз) и модели FP8 (26 глаз), при закрытоугольной глаукоме - клапан PC7 (2 глаза) и РС8 (4 глаза). Описана техника операции с Т-образным разрезом конъюнктивы и теноновой капсулы. Срок наблюдения после операции до 4 лет.
Результаты: устойчивая нормализация ВГД достигнута у 40 пациентов. Высокие результаты связаны с профилактикой рубцевания теноновой капсулы, достигаемой Т-образным разрезом ее во время операции. Описаны осложнения отдаленного периода: смещение переднекамерного кончика трубки в скле¬ральную фистулу и его облитерация (1 глаз) и пролежень конъюнктивы с обнажением дренажной трубочки в 3-6 мм от лимба (1 глаз).
Ключевые слова: посттравматическая глаукома, эксплантодренирование, клапан Ахмеда, осложнения.
Abstract
A.V. Stepanov, A.V. Nisov
THE LONG-TERM RESULTS OF AHMED GLAUCOMA VALVE
IMPLANTATION AT A POSTTRAUMATIC GLAUCOMA
Purpose: to study the remote results of Ahmed Glaucoma Valve implantation at secondary posttraumatic refractory glaucoma.
Material and methods: results of surgery at 41 patients underwent Ahmed Glaucoma Valve implantation for uncon-trolled posttraumatic glaucoma between 2006-2010 are appreciated. The valve FP7 (19 eyes) and FP8 (26 eyes) were implantated at the open-angle glaucoma (27 patients) and glaucoma associated with aniridia-aphakia (6 patients). The engineering of operation with the T-shaped section of conjunctiva and Tenon's capsule is described. Term of supervision after operation till 4 years.
Results: normalization I0P is received steady in 40 cases. High results are connected to preventive maintenance of scar- ringTenon's capsule achievable by T-shaped its section during operation. Complications of follow-up period are described: displacement the anterior end of a tube into scleral fistula and obliteration (1 eye); fusion of conjunctiva with an exposure of a drainage tubule in 3-6 mm from limb (1 eye).
Keywords: posttraumatic glaucoma, Ahmed Glaucoma Valve, engineering of operation.
Tравмы органа зрения осложняются глаукомой, по различным данным, в 9,2-61,4% случаев [4,5]. Наиболее частой причиной повышения ВГД является формирование передних синехий и других сращений в результате посттравматического иридоциклита после открытых травм глаза. Передние синехии вызывают смещение в сторону роговичного или роговично-склерального рубца иридохрусталиковой диафрагмы. Это ведет к блокаде фильтрационной зоны угла в зоне смещения корнем радужной оболочки и развитию вначале функционального, а позднее и органического блока. По предложению В.К. Скрипки, подобную форму называют адгезивной посттравматической глауко¬мой. Она является доминирующим вариантом раневой глаукомы, составляя в общей структуре посттравматической глаукомы 30,4-63,7% [5,12].
При посттравматической глаукоме в 25,9% случаев как фистулизирующая, так и патогенетически ориентированная хирургия оказывается неэффективной [4]. Циклодеструктивные вмешательства (циклокриотермия, лазерная циклокоагуля- ция) дают в большинстве случаев лишь временный эффект [5]. Подобную глаукому относят к рефрактерной (от франц. «refractaire» - невосприимчивый). Традиционные операции оказываются неэффективными из-за быстрого рубцевания и облитерации сформированных в ходе вмешательства путей оттока водянистой влаги [2].
В настоящее время одно из первых мест в хирургии рефрактерной глаукомы занимают операции, в ходе которых для снижения ВГД имплантируются различные дренажи [6-9]. При этом можно выделить две группы дренажных устройств: бесклапанные и клапанные.
Бесклапанные дренажи чаще всего трубчатые, берущие начало от работ Е. Epstein (1959). Первый эксплантодренаж, предложенный A. Molteno в 1968 г., представлял собой соединение дренажной трубочки с акриловой «тарелкой» диаметром 13 мм. Основной проблемой имплантов Molteno была выраженная и длительная послеоперационная гипотония вследствие слишком большого, ничем не регулируемого оттока водянистой влаги [2, 7].
Это послужило поводом для создания клапанных устройств, поддерживающих фильтрацию влаги при определенных значениях внутриглазного давления (ВГД). Первым подобным устройством явился клапан Krupin-Denver (1980). Последняя его модель, предложенная в 1994 г., очень напоминает имплант Molteno, снабженный силиконовой трубочкой-клапаном.
В 1993 г. М. Ahmed разработал клапанное устройство, состоявшее из трубочки, соединенной с силиконовым клапаном, заключенным в полипропиленовый корпус-резервуар. Клапанный механизм состоит из двух мембран, работающих на основании эффекта Venturi. Давление открытия составляет 8,0 мм рт.ст. Его имплантацию рекомендуют при афакичной глаукоме, глаукоме на глазах с керато- протезом и после кератопластики, врожденной и юношеской глаукоме, увеальной глаукоме, неова-скулярной и вторичной глаукоме [2, 6].
Однако об использованию клапана Ахмеда в лечении посттравматической глаукомы имеются только единичные сообщения [8, 9]. Нами проводилась предварительная оценка возможностей использования этого эксплантодренажа в лечении посттравматической глаукомы [11].
Цель работы - изучение отдаленных результатов имплантации клапана Ахмеда при вторичной посттравматической рефрактерной глаукоме.
Материал и методы
Оценены результаты антиглаукоматозных операций с имплантацией клапана Ахмеда на 41 глазу (41 пациент) с посттравматической рефрактерной глаукомой. Все операции выполнены в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» проф. А.В. Степановым в 2006- 2010 гг. По этиологии глаукома разделялась на кон- тузионную (24 глаза) и раневую (17 глаз). Давность травмы составляла от 3 до 27 лет.
Давность контузионной травмы была в пределах от 3 мес. до 23 лет. В 3 глазах контузионная травма сопровождалась разрывом роговицы по кератотоми- ческим рубцам и разрывами склеры у лимба с выпадением в рану радужки и хрусталика. После проведенной экстренной хирургической обработки разрывов, помимо обработанных ран роговицы и склеры, в 2 случаях имелись афакия и аниридия, фиброзные наложения на зоне корнеосклеральных трабекул. Глаукома развилась в первые дни после травмы.
Еще в 3 глазах имелась искусственная ири-дохрусталиковая диафрагма (ИИХД), имплантированная в ходе проведенной восстановительной хирургии через 1-3 года после травмы. В сроки от нескольких дней до 2-3 недель после имплантации ИИХД развилась вторичная глаукома.
В 2 глазах с увеальной контузионной глауко¬мой имелся выраженный рубеоз радужки, позволяющий говорить о развитии неоваскулярной формы глаукомы.
В 11 глазах причиной развития глаукомы было проникающее корнеосклеральное ранение и в 6 глазах - роговичное. В 1 случае (3 мес. после травмы) имелась обширная обработанная рана, афакия, аниридия. В 3 случаях (2 мес. после травмы) имелись артифакия, увеит с выраженной неоваскуляризацией радужки. Практически у всех пациентов после проникающего роговичного и корнеосклерального ранения было наличие гониосинехий, задних синехий вследствие сращенного рубца роговицы и склеры, вызывающего неравномерность глубины передней камеры.
В 2 глазах имелась ИИХД. ВГД до имплантации было нормальным. Глаукома развилась через 3-8 дней после имплантации ИИХД.
Всем пациентам до поступления в НИИ ГБ им. Гельмгольца проводили неоднократно лазерное и хирургическое лечение глаукомы, а также назначали постоянную медикаментозную терапию. Среднее число перенесенных операций составило 2,8±1,7 на каждого больного. Ежедневное среднее количество инстилляций гипотензивных медикаментов составило 5,7±1,8. В это число включено общее число закапываний всех препаратов, например, бетоптик 2 раза, азопт 2 раза и пилокарпин 3 раза, всего 7 инстилляций. На максимальном медикаментозном режиме ВГД сохранялось в пределах 24-39 мм рт.ст. Исходное среднее ВГД составило 32,12±5,2 мм рт.ст.
Данные тонографии свидетельствуют о резком затруднении оттока внутриглазной жидкости вследствие грубых органических нарушений в дренажной системе глаза. Среднее значение коэффициента легкости оттока (С) составило 0,042 ±0,015 мм3/мин/ мм рт.ст. при раневой и 0,051 ±0,011 мм3/мин/мм рт.ст. при контузионной глаукоме.
У 7 пациентов сохранялась высокая острота зрения (0,3-1,0), а у 16 - в пределах слабовидения (0,01-0,2). В 13 случаях имелось только светоощущение с правильной светопроекцией. В 5 случаях зрение отсутствовало (ноль) и поэтому проводили органосохранную операцию.
В 27 случаях глаукома была открытоугольная: 19 глаз с рецессионной контузионной глаукомой и 8 пациентов с увеальной (адгезивной) раневой глаукомой без передних синехий. В 4 случаях имелась артифакия (заднекамерная ИОЛ). При гониоскопии у этих пациентов выявлена II-IV степень открытия угла. Этим больным имплантированы клапаны модели FP7 (16 глаз) и модели FP8 (21 глаз) для переднекамерного дренирования. Эти больные включены в 1-ю группу сравнения.
В эту группу включены также все пациенты с афакиейаниридией (3 глаза) и ИИХД (5 глаз), которым также имплантировали переднекамерную модель клапана: FP7 (3 глаза) и FP8 (5 глаз). Таким образом, общая численность 1-й группы составила 35 глаз (35 пациентов).
Во 2 группу были включены 6 пациентов (6 глаз) с раневой увеальной глаукомой и наличием передних синехий, вызывающих смещение вперед иридохрусталиковой дифрагмы. Пересечение синехий было невозможно из-за их протяженности и наличия неоваскуляризации. Это вызывало частич¬ную облитерацию угла и закрытие или резкое сужение его в остальных участках.
Этим пациентам имплантированы модели РС7 (2 глаза) и РС8 (4 глаза), предназначенные для заднекамерной имплантации, у которых на дренажную трубочку установлен переходник (клип), обеспечивающий возможность имплантации ее в заднюю камеру глаза без контакта с внутренними оболочками и оптическим средами. Срок наблюдения составил от 3 до 18 мес.
Различие моделей «7» и «8» только в размерах тела клапана, что определяет площадь его поверхности: у FP7 и РС7 - 184 мм2, а у FP8 и РС8 несколько меньше - 96 мм2. Выбор размера клапана определялся исключительно величиной глазного яблока и его расположением в орбите. При малом размере глазного яблока или его глубоком расположении в орбите имплантировали 8-ю модель. Ей также отдавали предпочтение при переднем прикреплении прямых мышц или их широких сухожилиях из-за сложности введения тела клапана.
Все пациенты прослежены в сроки от 6 мес. до 4 лет после операции.
Техника операции. Операцию выполняли по методике, описанной Coleman с соавт. [14,15]. Разрез конъюнктивы производили в одном из верхних квадрантов с широким обнажением склеры. В отличие от классической методики с целью расширения операционного поля и профилактики постоперационного рубцевания теноновой капсулы мы использовали Т-образный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы. При этом производили разрез у лимба длиной 8 мм. Затем от середины разреза производили рассечение конъюнктивы и теноновой капсулы в экваториальном направлении длиной до 10 мм.
После активации дренаж вводили под тенонову капсулу между прямыми мышцами глаза и подшивали к склере двумя узловыми швами (шелк 8-00) в 8-10 мм от лимба. Прокол склеры выполняли в 1,5- 2,0 мм от лимба. Через него проводили трубку дрена¬жа, длина переднекамерного отрезка ее составляла 3,0-3,5 мм. Трубку фиксировали к склере матрацным швом и прикрывали сверху пломбой размером 5x6 мм, выкроенной из кадаверной склеры.
При заднекамерной имплантации аналогичный отрезок вводили в заднюю камеру через прокол склеры в 2,5-3,0 мм от лимба, подшивая к склере клип-переходник с покрытием его биопломбой.
Эксплантодренаж и пломбу прикрывали сверху теноновой капсулой и конъюнктивой. На разрез теноновой капсулы шва не накладывали. Ушивали только разрез конъюнктивы непрерывным швом.
Результаты и обсуждение
В ходе операции каких-либо осложнений не наблюдали. В 1-й группе после операции ВГД составило 11,6±3,2 мм рт.ст., через 24 часа - 12,8± 2,9 мм рт.ст. Во 2-й группе среднее ВГД после операции составило 12,3 ±1,6 мм рт.ст., через 24 часа - 15,7±2,7 мм рт.ст.
Серьезных осложнений в раннем послеоперационном периоде, потребовавших повторного оперативного вмешательства, не выявлено. Во всех случаях в течение первых 2 мес. после операции сформировалась выраженная фильтрационная подушечка, локализующаяся в экваториальной зоне не ближе 8 мм от лимба.
В отдаленные сроки у 40 больных сохраняется устойчивая нормализация ВГД, т.е. в 97,6% случаев. Длительность наблюдения составила до 4 лет (в среднем, 814±67,8 дня), при имплантации заднекамерных моделей - до 1,5 лет (в среднем, 192± 73,1 дня). Подтверждено улучшение оттока внутриглазной жидкости после операции: С = 0,17± 0,093 мм3/мин/мм рт.ст. через 3 мес.
У 32 больных операция позволила полностью отказаться от инстилляции гипотензивных препаратов. Среднее их количество у оперированных больных на день последнего визита составило 1,4±0,73. У 11 больных отмечено повышение остроты зрения до 0,1-0,3, в среднем на 0,2±0,12.
В одном случае через 8 мес. после успешной операции отмечено повышение ВГД до исходных цифр, вызванное смещением трубки в склеральную фистулу и облитерацией последней. В этом случае произведена ревизия фистулы с удлинением дренажной трубочки. ВГД сохраняется в пределах 15-20 мм рт.ст. в течение 1 года после операции без гипотензивной терапии.
В 1 случае через 6 мес. после операции отмечен пролежень конъюнктивы с обнажением дренажной трубочки в 3-6 мм от лимба. Произведена пластика конъюнктивы с дополнительным наложением на дренажную трубку склерального покрытия. В течение последующего года рецидива не наблюдали.
У 5 пациентов отмечено повышение остроты зрения до 0,1-0,3. До операции острота зрения у этих больных не превышала 0,05, а в 1 случае имелось только светоощущение с правильной светопроекцией. Повышение остроты зрения связано с купированием отека роговицы вследствие стабилизации ВГД.
Несмотря на относительно большие размеры, дренаж Ахмеда при правильной техники имплантации не вызывал деформации верхнего века, ограничения подвижности глазного яблока, косметического дефекта, неприятных ощущений ни у одного пациента на протяжении всего срока наблюдения.
При анализе полученных результатов следует отметить тяжесть исходного состояния пациентов, отличающую изученную группу от наблюдений других исследователей. В то же время наличие выраженного гипотензивного эффекта операции в ранние сроки соответствует данным большинства авторов (75-94%), полученным при анализе результатов имплантаций дренажа у больных с первичной и вторичной глаукомой [15-17].
Для сравнения, по данным литературы, в эти же сроки дренаж Molteno успешен у 58-95%, дренаж Krupin-Denver - у 64-80% оперированных, дренаж Baerveldt - у 72% больных. Позднее эти показатели начинают снижаться. Нормальное ВГД через 4 года сохраняется только у 45% больных и у 30% - через 5 лет после операции [1, 3]. В то же время даже через 6 лет после имплантации дренажа Ахмеда гипотензивный эффект сохраняется у 53% больных [13].
Снижение ВГД связывают с рубцеванием теноновой капсулы над телом клапана Ахмеда. Для устранения этого осложнения предлагается иссечение теноновой капсулы над телом дренажа, что обеспечивает формирование нормальной фильтрационной подушечки в экваториальной зоне [10].
Полученные нами результаты свидетельствуют об отсутствии подобного осложнения при нашей технике имплантации клапана Ахмеда, что связано, по нашему мнению, с отсутствием рубцевания теноновой капсулы над телом клапана благодаря используемому нами Т-образному разрезу и нало-жению шва только на конъюнктиву.
Выводы
1. Отдаленные результаты имплантации клапана Ахмеда свидетельствуют о его высокой эффективности в лечении открытоугольной посттравматической глаукомы в течение 4 лет наблюдения.
2. Имплантация переднекамерной модели клапана высокоэффективна на глазах с аниридией- афакией, в том числе на глазах с искусственной иридохрусталиковой диафрагмой.
3. Предварительные результаты имплантации заднекамерной модели клапана позволяют надеяться на получение таких же стабильных результатов при лечении закрытоугольной посттравматической глаукомы.
4. Предложенный нами Т-образный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы обеспечивает профилактику рубцевания теноновой капсулы над телом клапана в отдаленные сроки после его имплантации.
Литература
1. Алексеев И.Б. Современные технологии хирургического лечения тяжелых форм глаукомы: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2006,- 293 с.
2. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы // Клин, офтальмология. - 2006,- Т. 7.- № 1,- С. 25-27.
3. Бессмертный A.M. Система дифференцированного хирургического лечения рефрактерной глаукомы: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2006. - 225 с.
4. Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф. Совре-менная офтальмотравматология. - М.: Медицина, 2007.- 256 с.
5. Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 560 с.
6. Еричев В.П., Бессмертный A.M., Василенкова JI.B. и др. Возможности дренажной хирургии // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб: Сб. науч. ст. - 2006. - М., 2006. - С. 107-112.
7. Измайлова С.Б. Хирургическое лечение основных форм рефрактерной глаукомы с использованием гидрогелевого дренажа в проникающей хирургии малых разрезов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук - М., 2005.-24 с.
8. Иошин Н.Э., Хачатрян Г.Т. Применение дренажа Ahmed в хирургии посттравматической глаукомы у пациента // Офтальмология. - 2009.- Т. 6. - № 4.- С. 10-14.
9. Калинников Ю.Ю., Мороз З.И., Ковшун Е.В., Горохова М.В. Первый опыт имплантации клапанного дренажа Ahmed™ Glaucoma Valve у больных с тяжелыми исходами ожогов глаз // Новости глаукомы: www. GlaucomaNews.ru. - 2007.- № 1 [1]. - С. 7.
10. Рашидализаде Э.К., Керимова Н.К., Керимов К.Т. Без-лоскутная тенотрепанация у больных с рецидивирующей глаукомой при реконструкции фильтрационной зоны с имплантированным клапаном Ахмеда // Новости глаукомы: www.GlaucomaNews.ru. - 2007.- №4 [4].-С. 23-24.
11. Степанов А.В. Дренаж Ахмеда в хирургии рефрактерной посттравматической глаукомы // Вестн. офтальмологии,- 2008.- № 5,- С. 28-31.
12. Чеглаков В.Ю. Медико-биологические аспекты ком-плексного лечения пациентов с вторичной глаукомой: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1989. - 352 с.
13. BeckA.D., Freedman Sh., KammerJ., Jin J. Aqueous shunt device compared with trabeculectomy with mitomycin-C for children in the first two years of life // Am. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 136. - No. 6. - P. 994-1000.
14. Coleman A.L., Hill R., Wilson M.R. et al. Initial clinical expe-rience with the Ahmed glaucoma valve implant // Am. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 120. - No. 1. - P. 23-31.
15. Coleman A.L., Smyth R. J., Wilson M.R., TamM. Initial clinical e[perience with the Ahmed glaucoma valve implant in pediatric patients // Arch. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 115.-P. 186-191.
16. Lai J.S.M., Poon A.S.Y., Chua J.K.H. et al. Efficacy and safety of the Ahmed glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma // Br. J. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 84. - No. 4. - P. 718-721.
17. MataA.D., Burk S.B., Netland. P.A. et al. Management of uveit- ic glaucoma with Ahmed glaucoma valve implantation // Ophthalmology. - 1999. - Vol. 106. - No. 11. - P. 2168-2172.
Поступила в печать 10.03.2011
|
> 
