УДК 617.7-007.681:616.379

В.А. Крылов, М.К. Розенкранц, Е.В. Афонина
Краснодарский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

РЕФЕРАТ

Цель. Оценка эффективности комбинированного применения aнти-VEGF-терапии с имплантацией клапанного эксплантодренажа Ахмеда у пациентов с неоваскулярной реф¬рактерной глаукомой (НРГ), страдающих сахарным диабетом (С А).
Материал и методы. У 11 пациентов, страдающих субкомпенсированным СД с рефрактерной некомпенсированной ранее оперированной неоваскулярной глаукомой НМУстадии, использован комбинированный двухэтапный метод лечения: анти-УЕСР-терапия с имплантацией клапана Ахмеда. Первым этапом выполняли введение в переднюю камеру глаза раствора ранибизумаба (Lucentis®, Novartis Pharma Stein AG, Швейцария). Вторым этапом через 7-10 дней после визуально подтвержденной регрессии сосудов в радуж-ке и УПК осуществляли имплантацию клапана Ахмеда (AhmedTM Glaucoma Valve, New World Medical, Inc., США) модели FP-8.
Результаты. В ходе операции каких-либо осложнений не отмечали. У большинства пациентов в послеоперационном периоде отмечено ареактивное течение. При выписке пациентов на 3-4 сутки ВГД равнялось 17+1,8 мм рт.ст. ВГД по Маклакову через 6 мес. - 21,5±2,2 мм рт.ст. На протяжении всего срока наблюдения у 10 пациентов предлагаемый двух-этапный метод показал не только достаточно высокий уровень стабильности гипотензивного эффекта, но и сохранность зрительных функций.
Вывод. Предварительное введение ранибизумаба (Lucentis®) в переднюю камеру глаза пациентам с неоваскулярной рефрактерной глаукомой, страдающим сахарным диабетом, способствует регрессу неоваскуляризации в переднем отрезке глаза и профилактике интраоперационных геморрагических осложнений в ходе выполнения второго этапа - имплантации клапана Ахмеда. Полученные результаты свидетельствуют о том, что предлагаемая двухэтапная методика хирургического лечения неоваскулярной рефрактерной глаукомы позволяет эффективно снизить ВГД и сохранить зрительные функции до полугода.
Ключевые слова: неоваскулярная рефрактерная глаукома, сахарный диабет, клапанный зксплантодренаж Ахмеда, aHrnu-VEGF-терапия.

ABSTRACT
Evaluation of efficiency of combined anti-VEGF therapy with Ahmed valve expiant drainage implantation in case of neovascular refractory glaucoma in patients suffering from diabetes mellitus
V.A. Krylov. M.K. Rosenkranz, E.V. Afonina
The Krasnodar Branch о f the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution The Krasnodar Branch о f the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution
Purpose. Estimation of efficiency of anti-VEGF therapy com- Material and methods. There was used combined two-stage bined use with implantation of the AhmedTM Glaucoma Valve in method of anti-VEGF therapy with AhmedTM Glaucoma Valve diabetic patients with neovascular refractory glaucoma (NRG). implantation for 11 subcompensated diabetic patients with noncompensated operated NRG, stage lll-IV. The first stage was the injection of Ranibizumab solution (Lucentis®, Novartis Pharma Stein AG, Switzerland) in anterior chamber. The next stage was implantation of AhmedTM Glaucoma Valve (model FP-8) 7-10 days later after visually confirmed vessels regression in iris and anterior chamber angle.
Results. During the operation any complications were not noted. In postoperative period an areactive process was observed in the majority of patients. At 3-4 days on discharge of patients the IOP by Maklakov was 17± 1.8 mmHg, 6 months later - 21.5±2.2 mmHg. During the whole follow-up the two-stage method showed in 10 patients not only a quite high level of hypotensive effect stability but also a maintenance of visual functions.
Conclusion. Previous Ranibizumab (Lucentis®) injection in anterior chamber of diabetic patients with neovascular refractory glaucoma promotes a neovascularization regress in the anterior eye segment and a prevention of intraoperative hemorrhagic complications during the second stage - AhmedTM Glaucoma Valve implantation.
The obtained results prove that the proposed two-stage technique of surgical treatment of neovascular refractory glaucoma allows to reduce the IOP effectively and to keep visual functions up to half a year.
Key words: neovascular refractory glaucoma, diabetes mellitus, AhmedTM Glaucoma Valve, anti-VEGF therapy.

Одной из актуальных проблем сегодняшнего дня является лечение вторичной неоваскулярной (геморрагической) глаукомы у пациентов с сахарным диабетом (СД), которая по данным ФГУ «Эндокринологический    научный
центр» (Москва) составляет 0,3% глазных проявлений СД [2]. Лечение этой формы глаукомы представляет большие сложности из-за недостаточной эффективности консервативного и традиционного хирургического лечения и значительного числа интра- и послеоперационных осложнений. Эта отличительная    особенность
заболевания - устойчивость к проводимому, в т.ч. и хирургическому лечению, позволяет отнести неоваскулярную глаукому к рефрактерной ее форме.
Существующие способы ее хирургического лечения, такие как транссклеральная и эндоскопическая циклодеструкция, трабекулэктомия и др. операции фильтрующего типа, как с применением, так и без применения антиметаболитов, не дают ожидаемого гипотензивного эффекта и, как минимум в 19% случаев, приводят к гибели глаза [3].
Неудовлетворительные результаты применяемых методов лечения рефрактерной глаукомы (РГ) приводят к поиску дополнительных путей в решении этой проблемы. В частности, с целью регресса новообразованных сосудов радужки и угла передней камеры (УПК) и снижения частоты интраоперационных и послеоперационных гифем применяли интравитреальные    инъекции ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста: бевацизумаба (Авастина) [1, 5, 7, 10] и ранибизумаба (луцентиса) (анти-VEGF- терапия). Однако ни изолированное применение этих препаратов, ни их комбинация с традиционными хирургическими вмешательствами не дает ожидаемого результата.
За рубежом в настоящее время применяют как бесклапанные (Molteno, Baerveldt, Schocket) [9], так и клапанные эксплантодренажи (Krupin, Ahmed). В ряде работ доказываются преимущества клапана Axмеда в сравнении с другими видами дренажей [4,6,8]. Хирургические вмешательства с использованием различных дренажных систем показали достаточно высокую эффективность при РГ, но также не лишены недостатков в случае их применения при неоваскулярной рефрактерной глаукоме (НРГ) из-за  большой частоты геморрагических осложнений.
Основной причиной недостаточного гипотензивного эффекта после традиционной операции является избыточное неуправляемое рубцевание в зоне вмешательства, что, как правило, приводит к повышению
внутриглазного давления (ВГД).
С нашей точки зрения комбинированное применение анти-VEGF- терапии с имплантацией клапанных эксплантодренажей в лечении НРГ у пациентов с СД должно дать синергетический эффект и быть более результативным, чем сочетанное использование    традиционных антиглаукомных вмешательств с применением A-VEGF-терапии, т.к. зона фильтрации внутриглазной жидкости формируется в значитель-ном отдалении от места избыточ-ного образования    фиброваскулярных
мембран.
Цель работы - оценка эффективности комбинированного применения анти-УЕОР-терапии с имплантацией клапанного эксплантодренажа Ахмеда у пациентов с неоваскулярной рефрактерной глаукомой, страдающих сахарным диабетом.
Сахарным диабетом I типа страдали 8 пациентов, II типа - 3 чел. Средняя продолжительность заболевания сахарным диабетом 11,6± 3,4 года. На фоне субкомпенсированного СД I-II типа у 6 пациентов средней степени тяжести и у 5 с тяжелой степенью с пролиферативными изменениями на глазном дне отмечался рубеоз и неоваскуляризация УПК. Глаукомой IV стадии страдало 3 пациента, III стадия глаукомы с сохранным центральным предметным зрением отмечена у 8 пациентов.
Все эти пациенты ранее были прооперированы по поводу некомпенсированной    неоваскулярной глаукомы однократно в 6 случаях, дважды - в 3 случаях и трижды - в 2 случаях. Все они к моменту обращения получали гипотензивные препараты: монотерапию - 3 чел., два и более препаратов - 8 чел. Средний уровень ВГД при обращении составил 35±2,5 мм рт.ст. по Маклакову. Учитывая высокую резистентность к проводимому лечению, глаукома у этой группы пациентов была расценена как НРГ, в связи с чем было принято решение о применении комбинированного метода лечения: анти-УЕСР-терапии с имплантацией клапанного эксплантодренажа Ахмеда.
Перед предстоящим оперативным вмешательством в течение 5-10 дней предпринимались меры к достижению компенсации или, по крайней мере, субкомпенсации углеводного обмена путем индивидуального подбора сахароснижающих препаратов.
Комбинированный метод лечения включал в себя 2 последовательных этапа. На первом этапе выполняли введение в переднюю камеру глаза раствора ранибизумаба (Lucentis®, Novartis Pharma Stein AG, Швейцария) по следующей методике. В асептических условиях операционной под эпибульбарной анестезией Sol. Dicaini 0,5% с помощью инсулинового шприца раствор ранибизумаба (Луцентис®) в объеме 0,025 мл (0,25 мг) иглой диаметром 29G вводился в переднюю камеру глаза через прокол в области лимба, при этом направление иглы выдерживалось параллельным плоскости радужки. Под конъюнктиву вводился раствор антибиотика и дексазона.
В межэтапном периоде пациент в полном объеме продолжал получать гипотензивные препараты, т.к. уровень ВГД практически не изменился.
Вторым этапом через 7-10 дней после введения ранибизумаба в переднюю камеру глаза и визуально подтвержденной регрессии сосудов в радужке и УПК осуществляли имплантацию клапана Ахмеда (AhmedTM Glaucoma Valve, New World Medical, Inc., США) модели FP-8. За 2 суток до этого отменяли гипотензивные препараты во избежание гипотонии и измельчения передней камеры в послеоперационном периоде.
Как правило, тело клапана Ахмеда располагали за экватором в верхненаружном сегменте глазного яблока. Конъюнктиву отсекали от лимба Г- образным разрезом. Деликатно и широко отсепаровывали ее вместе с теноновой оболочкой от склеры. Активация клапана осуществлялась раствором дексазона 1:5. В образовавшийся карман помещали тело клапана. В отличие от стандартной технологии сам клапан к склере не подшивался во избежание дополнительной травматизации склеральной ткани и провоцирования роста излишне плотной фиброзной капсулы вокруг тела клапана. С той же целью и для удлинения интрасклерального канала для силиконовой трубочки клапана и более плотным ее положением в этом канале, выполненным в склеролимбальной зоне инъекционной иглой диаметром 23G в плоскости, параллельной радужке, поверхностный лоскут склеры у лимба не выкраивался. Трубочка после введения ее в переднюю камеру подшивалась к склере двумя узловыми швами 8-00, прикрывалась склеральным аллоплантом, размерами 10x15 мм, который укреплялся шелком двумя узловыми швами 8-00 только у лимба. Конъюнктивальная рана герметизировалась шелком 8-00. Под конъюнктиву вводился раствор антибиотика и дексазона.
В послеоперационном периоде в течение 1 недели проводились инсталляции антибиотиков и на 2-3 недели назначались капли дексазона, с последующим назначением нестероидных препаратов, как правило, индоколлира до 1,5 мес. после операции. Конъюнктивальные швы снимали через 1 -2 недели.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В ходе операции каких-либо ос-ложнений не было выявлено. У боль-шинства пациентов в послеоперационном периоде отмечено ареактивное течение, только у двоих на вторые сутки после имплантации клапана Ахмеда образовалась гифема до 1,5 мм высотой. Поскольку трубочка клапана оставалась прозрачной, каких-либо мер по поводу гифемы не предпринималось. При выписке пациентов на 3-4 сутки ВГД равнялось 17±1,8 мм рт.ст. Контрольные осмотры после операции проводились в сроки 2 недели, 1, 3 и 6 мес. Максимальный срок наблюдения 18 мес. ВГД по Маклакову при первом контроле составило в среднем 19,7±1,3 мм рт.ст., а через 6 мес. - 21,5±2,2 мм. рт.ст. У одного пациента на фоне декомпенсации СД и хронической почечной недостаточности через 9 мес. развился тотальный гемофтальм с подъемом ВГД и потерей зрительных функций. В сроки наблюдения от 3 до 6 мес. у 3 пациентов отмечено прогрессирование рубеоза и у одного пациента появление гифемы, что послужило основанием для введения луцентиса в переднюю камеру повторно. На протяжении всего срока наблюдения у 10 пациентов предлагаемый нами двухэтапный метод показал не только достаточно высокий уровень стабильности гипотензивного эффекта, но и сохранность зрительных функций.
Поскольку гипотензивная терапия и ординарная    антиглаукоматозная хирургия    оказываются    не эффективными в лечении НРГ, и заболевание, как правило, заканчивается не только потерей зрительных функций, но и болевым синдромом, применяемая нами двух-этапная методика на первом этапе способствует возможности добиться частичной или полной регрессии неоваскулярного процесса в радужке и в области УПК, а на втором этапе - компенсации ВГД и устранению болевого синдрома, и, как следствие этого, улучшения качества жизни.
ВЫВОДЫ
Предварительное введение ранибизумаба (Lucentis®) в переднюю камеру глаза пациентам с неоваскулярной рефрактерной глаукомой, страдающим сахарным диабетом, способствует регрессу неоваскуляризации в переднем отрезке глаза и профилактике интраоперационных геморрагических осложнений в ходе выполнения второго этапа имплантации клапана Ахмеда. Полученные результаты свидетельствуют о том, что предлагаемая двух-этапная методика хирургического лечения неоваскулярной рефрактерной глаукомы позволяет эффективно снизить ВГД и сохранить зрительные функции до полугода.
ЛИТЕРАТУРА
1.    Касимов    Э.М., Аскерова Л.А. Отдаленные результаты нового комбинированного метода лечения неоваскулярной глаукомы: синустрабекулэктомия с имплантацией силиконового дренажа    после интравитреального введения бевацизумаба (авастин) // Оф-тальмол. ведомости.- 2009 - № 3-С. 23-29.
2.    Липатов    Д.В., Чистяков Т.А., Кузьмин А. Г. Дренажная хирургия вторичной рубеозной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом // Клиническая офтальмология,- 2009 -№4 -С. 137-139.
Т.Тахчиди Х.П., Чеглаков В.Ю., Ио-шин Н.Э. Результаты лечения пациентов с вторичной оперированной открытоугольной глаукомой с использованием гидрогелевого дренажа, оснащенного гликозаминогликанами и дексазоном // 0фтальмохирургия.-2007.- № 2.-С. 29-32.
Z.Coleman Al, Hill R., Wilson M.R. et al Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant //Am. J. Ophthalmol- 1995.-Vol. 120.-№ 1,-P. 23-31.
1    .Davidorf FH., MouserJ.G., Derick R.J. Rapid improvement of rubeosis iridis from a single bevacizumab (avastin) injection // Retina.- 2006.- Vol. 26. - P. 354-356.
2    .Eisenberg D.L., Koo E.Y., Hafaer G., Schuman J.S. In vitro flow properties of glaucoma implant devices // Ophthal. Surg. Lasers.- 1999 - Vol. 30.- № 8 . - P. 662-667.
3.    Kahook M.Y., Scuman J.S, NoeckerRJ. Intravitreal bezacizumab in a patient with neovascular glaucoma // Ophthalmic Surg. Lasers Imeging.- 2006.- Vol. 37.-P. 144-146.
4.    Lai    J.S.M., Poon A.S.Y, Chua J.K.H. et al. Efficacy and safety of the Ahmed glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma //Br. J. Ophthalmol.- 2000.- Vol. 84.- №4.-P. 718-721.
9.    Molteno A.C.B. New implant for drainage in glaucoma. Clinical trial // Br. J. Ophthalmol - 1969.-Vol. 53.- №3.-P. 606-615.
10.    Oshima Y, Sakaguchi H, Gomy F. Regression of iris neovascularisation after intravitreal injection of bevacizumab in patients with proliferative diabetic retinopathy//Am. J. Ophthalmol - 2006-Vol. 142.-P. 155-158.