Дренирование витреальной камеры – витреальный путь решения проблемы посредством клапана Ahmed'a.
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования; Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург; Детская городская больница им. Н. Ф. Филатова № 5, Санкт-Петербург; Краснодарская краевая детская клиническая больница
Существенный вклад в лечение многократно оперированных, трудно поддающихся стабилизации рефрактерных глауком сделан благодаря использованию технологий на основе применения клапана Ahmed’а. Широкое распространение получило дренирование передней камеры введением трубки (капилляра) через структуры угла передней камеры. Однако мелкая камера, стафиломы склеры, буфтальм, атрофические изменения радужки, угроза травмирования роговицы и хрусталика, наконец, авитрия,поствитрэктомическое состояние глаз – все это делает предпочтительным введение дренажной системы через плоскую часть цилиарного тела.
Цель
Изучить результаты лечения рефрактерной глаукомы методом дренирования витреальной камеры посредством соответствующей модели клапана Ahmed’а.
Материалы и методы
У 17 больных в возрасте от 5 до 75 лет в ходе лечения тяжелых форм рефрактерной глаукомы применена технология дренирования с использованием различных моделей клапана Ahmed’а. Имплантация клапана с введением дренажной трубки через радужно-роговичный угол выполнена 12 больным. Причем у одного из них в последующем пришлось при повторном вмешательстве применить введение дренажной трубки через плоскую часть ресничного тела. 4 другим больным первичную операцию выполнили методом дренирования витреальной камеры с использованием соответствующей модели клапана. Сроки наблюдения – от 6 мес. до 2,5 лет.
Результаты и обсуждения
Первоначально гипотензивный эффект получен у всех больных. 5 больным потребовалась активация клапана пластикой кистозной подушки через 4–6 мес. У 2 больных, из-за угрозы повреждения эндотелия роговицы, трубка извлечена, причем у одной больной – с удалением клапана, другому больному, с согласия родителей, произведена «консервация» клапана погружением капилляра под тенонову оболочку у наружного края верхней прямой мышцы. У больной 19 лет с врожденной глаукомой на глазу с буфтальмом и стафиломами сформировался пролежень вдоль капилляра в области лимба, произошла потеря объема (содержимого) глазного яблока с формированием тотальной отслойки сосудистой оболочки. У нее зашит разрыв склеры, а также сделана «консервация» клапана по упомянутой методике. Возобновившийся буфтальм вынудил осуществить имплантацию капилляра в стекловидную камеру, предварительно снарядив его поворотным элементом. Достигнут стойкий гипотензивный эффект, растяжение глаза уменьшилось, стафиломы осели. У остальных 4 больных, в прошлом подвергавшихся витрэктомии, эндовитреальное введение клапана на глазах с артифакией и афакией прошло без осложнений с выраженным гипотензивным эффектом. У 2 из них в послеоперационном периоде длительно существовала отслойка сосудистой оболочки, купировавшаяся местной медикаментозной терапией. Ухудшения функций у исследованных больных не было.
Обсуждение
Технологии применения клапана Ahmed’а позволяют оптимистичнее смотреть на перспективу сохранения глаз и стабилизацию функций у больных с тяжелой многократно оперированной, устойчивой к медикаментозному лечению глаукомой. У детей сохранение глазного яблока позволяет получить не только функциональный результат, но и обеспечивает гармоничное развитие глазницы. При размещении капилляра в передней камере сохраняется угроза повреждения эндотелия роговицы, а при буфтальме и на глазах со стафиломой возможна перфорация в области лимба. По-видимому, такой динамике «поведения» капилляра способствует изменение кривизны сферичных поверхностей глазного яблока при снижении внутриглазного давления, но еще большее значение имеет отсутствие дополнительного изгиба концевого отдела капилляра, помещаемого внутрь глаза. Использование витреального клапана позволяет избежать этих проблем. Применение поворотного элемента обеспечивает надежную фиксацию капилляра в стекловидной камере и непременно должно применяться, в том числе и на афакичных глазах после витрэктомии. Без этого элемента возможна хроническая травма радужки и даже втягивание ее в просвет капилляра.
Выводы
При лечении устойчивой к хирургическому и медикаментозному воздействию глаукомы у детей и взрослых на глазах после витрэктомии как операцию выбора следует предпочесть витреальную постановку клапана Ahmed’а. У детей при буфтальме витреальная постановка клапана а может оказаться единственно возможной для достижения положительного функционального и анатомического результата.