И.А. Лоскутов
Центр микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы им. Семашко Н.А.. Москва
Резюме
Цель: провести анализ эффективности методов ремоделирования фильтрационных подушек.
Для корреспонденции:
Лоскутов Игорь Анатольевич - доктор медицинских наук, руководитель центра микрохирургии глаза НУЗ ДКБ им Семашко Н.А., Москва. E-mail: Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script
Материал и методы: анализ данных литературы с использованием собственных наблюдений за результатами фистулизирующих операций с одним из факторов риска развития неадекватной фильтрации.
Результаты: ремоделирование фильтрационных подушек складывается из профилактических мер и собственно приемов воздействия на уже сформированные зоны фильтрации. Учет факторов риска развития неадекватной фильтрации и применение антифиброзирующих агентов улучшает прогноз вмешательств.
Ключевые слова: глаукома, фильтрационная подушка, дренажные устройства.
Abstract
I.A. Loskutov
The filtration blebs remodeling aspects
Purpose: to make an analysis of filtration blebs remodeling methods
Materials and methods: literature search and clinical investigation of filtration blebs failure risk factors.
Results: the filtration blebs remodeling is a combination of preventing and correcting procedures. Risk factors concerned prolonged eye drops use are proposed. The risk factors of blebs failure should be taken into account for better glaucoma surgery prognosis. The efficacy of filtering surgery in glaucoma patients is depended on filtration bleb condition. Some principles of remodelling are described. The preventive measures are discussed.
Key words: glaucoma, filtration bleb, drainage implants.

Медикаментозная коррекция офтальмотонуса занимает видное место в лечении пациентов с глаукомой, однако, несмотря на очевидные успехи фармакологической науки, хирургическое вмешательство при неконтролируемой гипертензии остается весьма актуальным. Целый ряд факторов ограничивает использование хирургического подхода, притом что слишком очевидно преимущество наличия постоянной фильтрационной зоны.
Определенное разочарование может испытать пациент, например, в тех случаях, когда фильтрационная подушка (ФП) слишком навязчиво напоминает о своем существовании, будучи чрезмерно большой (рис. 1). Такие случаи, к сожалению, не редки и описаны весьма действенные способы коррекции подобных состояний. Легко понять разочарование врача и пациента в тех случаях, когда фильтрация недостаточная, даже несмотря на весьма внушительный вид подушки.
Так, принято считать, что формирование капсулы за счет срастания задействованного в образовании ФП участка теноновой оболочки с последующей ретенцией жидкости приводит к появлению кистевидного образования (рис. 2).
Такие инкапсулированные кисты иногда называют кистами теноновой капсулы или теноновыми фильтрационными подушками. Выглядит такая подушка как высокий, гладкий, двухслойный пузырь в зоне фильтрации как при операциях трабекулэктомии, так и после имплантации дренажей. Принципиально важно, что в значительном проценте случаев такие кисты не пропускают жидкость, что приводит к увеличению внутриглазного давления (ВГД). Доказано, что со временем их плотность может снизиться, и давление может нормализоваться, но при сильном фиброзном процессе и постоянном высоком давлении повторное хирургическое вмешательство неизбежно.
Итак, определяются два основных подхода к проблеме. Первый заключается в том, чтобы не допустить формирования такой подушки, которую впоследствии придется видоизменять. Второй путь - это и есть собственно набор методик по моделированию ФП.
Важно понимать, что имплантация дренажных устройств, особенно клапана Ахмеда, очень важный шаг на пути создания стабильной фильтрации, особенно в группах риска [1- 4], но при развитии кистозных изменений он может оказаться недостаточным. Определенные профилактические меры в этом направлении возможны и связаны, главным образом, с четким соблюдением рекомендованной хирургической технологии. Исследования по совершенствованию этой технологии продолжаются [24]. Так, предполагается, что дистальное расположение имплантата (не менее 10 мм от лимба) может привести к снижению вероятности развития инкапсуляции и скорее приведет к образованию плоской ФП в месте имплантации.
Нельзя не согласиться с мнением Shiu-Chen Wu с соавт. [27], которые резонно предлагают в качестве первого выбора располагать дренажные устройства типа клапана Ahmed в верхнем наружном квадранте, а не в верхнем назальном квадранте, так как расстояние до зрительного нерва в первом случае - 33 мм, а во втором - всего 28 мм, что позволяет располагать дренаж дальше к экватору во избежание травмирования зрительного нерва. Так, при анализе всей совокупности случаев имплантаций клапана Ахмеда в верхнем назальном квадранте исследователи ни разу не выявили повреждения зрительного нерва.
Вид конъюнктивального разреза во время операции может быть важным фактором, определяющим длительность образования и форму ФП. Такие моменты кактракция верхней прямой мышцы, использование субконъюнктивальных инъекций анестетика также ассоциируются с неблагоприятным исходом [11].
Следует иметь в виду, что вероятность развития, например, кистозных подушек у разных пациентов различна и существует целая группа пациентов с так называемым высоким риском неудачного исхода антиглаукомных операций [28]. Если повторные вмешательства однозначно признаются всеми исследователями как факторы риска, то такие моменты, как, например, длительный курс антиглаукомных местных препаратов, могут вообще не приниматься в расчет.
Для того чтобы оценить возможное влияние длительных инстилляций гипотензивных препаратов на процесс формирования кистозных подушек после антиглаукомных операций был произведен ретроспективный анализ случаев развития теноновых кист после непроникающих глубоких склерэктомий на глазах, выдержавших длительную экспозицию гипотензивных капель. Одними из наиболее часто используемых гипотензивных глазных препаратов являются средства, содержащие тимолола малеат.
Поэтому было обращено внимание на влияние тимолола малеата 0,5% раствора на процесс формирования кистозных ФП. Дизайн исследования представлял собой ретроспективное наблюдение последовательных случаев в течение года после операции непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ). Методически это была последовательная серия операций НГСЭ на глазах ранее подвергавшихся воздействию инстилляций капель тимолола малеата 0,5% раствора в течение не менее года и НГСЭ на глазах с коротким (до 1 мес.) курсом использования закапываний тимолола 0,5% раствора. У пациентов 2-ой группы допускалось использование дополнительно инстилляций местных ингибиторов карбоангидразы и простагландиновых препаратов. Фильтрация признавалась недостаточной в случае, если при трех последовательных измерениях ВГД уровень офтальмотонуса превышал 20 мм рт.ст. и появлялись признаки формирования кистозной ФП. В результате из 48 глаз, оперированных после длительной экспозиции тимололом, в течение первого года наблюдения в 32 случаях возникла необходимость коррекции состояния зоны фильтрации. Из 37 глаз, опери¬рованных после короткого курса местной гипотензивной терапии, в течение года только в 5 случаях выявлены признаки формирования кистозной подушки за тот же срок наблюдения.
Несмотря на небольшую выборку пациентов и относительно короткий срок наблюдения представляется весьма вероятным, что хроническое использование инстилляций тимолола малеата ухудшает прогноз развития приемлемой в функциональном отношении ФП уже в течение первого года наблюдения. Однако следует иметь в виду, что помимо собственно тимолола конъюнктива испытывает длительное хроническое воздействие бензалкония хлорида - самого распространенного консерванта глазных лекарственных средств. В связи с этим остается открытым вопрос о том, любые ли хронические инстилляции могут провоцировать склонность к образованию ФП или это присуще только каплям, содержащим тимолол.
Продолжая тему фармакологических факторов, способных участвовать в формировании подушки, принципиально важным является вопрос применения антиметаболитов. С момента их первого использования в 1983 г. антифиброзирующие агенты получили очень широкое распространение [15, 16].
Группой авторов во главе с Р.Т. Khaw еще в 1 992 г. было проведено детальное исследование по анализу дозозависимости воздействия 5-фторурацила (5-ФУ) на жизнедеятельность фибробластов in vitro [17]. Следует подчеркнуть, что антиметаболиты должны использоваться только для остановки пролиферации с сохранением жизнеспособности клеток.
Принципиально важным для практики положением этого исследования является то, что процесс пролиферации фибробластов теноновой капсулы чувствителен к фторурацилу в зависимости как от его концентрации, так и от длительности воздействия. Иными словами, как высокая концентрация препарата, использованная в течение короткого времени, так и низкие дозы (близкие к теоретическим ID50), применяемые в течение длительного времени, могут привести к остановке пролиферации фибробластов. Таковы общие положения работы. Что касается сроков введения и доз, то нельзя с уверенностью считать 50% подавление пролиферации фибробластов клинически значимой целью. Однако введение 5-ФУ в дозе 5 мг под конъюнктиву два раза в день в течение первой недели и один раз в неделю на второй неделе с избытком перекрывают ID50 концентрацию фторурацила.
В этой связи особенно интересными представляются результаты наблюдения со средним количеством инъекций в область ФП равным 1,9, что привело к более низкому уровню ВГД по сравнению с контрольной группой [7].
Далее, инъекция в область фильтрации приведет к заведомо более высокой концентрации препарата в зоне активности фибробластов, чем инъекция в нижний конъюнктивальный свод.
Другой активно используемый антиметаболит, а именно митомицин С (ММС), также может быть дополнением в процедуре нидлинга. Так, P. Mardelli с соавт. приводят свои наблюдения и приходят к выводу о хороших результатах при совместном использовании митомицина и нидлинга для восстановления нормального функционирования ФП [22]. Любопытно, что, по их мнению, такая процедура может успешно быть использована не только при обычных фистулизирующих операциях, но и при имплантации дренажных устройств. Более того, автор утверждает, что технически это легче делать при использовании дренажей, чем при неуспешных трабекулэктомиях.
D.S.C. Lam с соавт. согласны с другими исследователями, что лучший результат достигается при одноразовом использование ММС вовремя, чем при повторяющихся инъекциях 5-ФУ после операции [1 9].
Еще один метод моделирования ФП был предложен P. Khaw с соавт. в 1992 г. [17]. Результаты данных исследований демонстрируют, что 5-минутная обработка высокими концентрациями имеет пролонгированный эффект на пролиферацию с вовлечением теноновой капсулы.
Послеоперационные манипуляции, направленные на изменение формы, размеров или функционального состояния неадекватных ФП можно считать практически неизбежными. Сомнения и споры могут касаться лишь сроков и технических приемов вмешательств. Например, заслуживает внимания точка зрения J. Morgan с соавт. (2002), которые строят рекомендации по техникам послеоперационных манипуляций с ФП в зависимости от вида подушки [24].
Даже тогда, когда достигнут желаемый уровень ВГД, пациент может быть весьма разочарован результатом за счет выраженного субъективного дискомфорта и ухудшения зрения. В большинстве случаев это происходит из-за ФП, которая занимает слишком много конъюнктивального пространства, слишком высока или то и другое одновременно. Настойчивое желание пациента уменьшить дискомфорт вполне может быть основанием для дополнительного вмешательства. Если этот дискомфорт дополняется отсутствием функциональной состоятельности подушки, то показания к этому вмешательству становятся все более очевидными.
Если существует идеальная ФП, то очевидно, что она или полностью асимптомная, или, по крайней мере, не доставляет пациенту беспокойств. При этом она косметически приемлемая. Эта ФП соответствует критерию диффузионного свободного проникновения влаги. Она плавно переходит в нормальную конъюнктиву и минимально приподнятая (рис. 3). Васкуляризация в центре такой подушки соответствует конъюнктиве, окружающей саму
подушку, но не участвующей в процессе фильтрации.
Другие, менее желаемые, варианты можно объединить термином дисморфные или отличные по форме от идеальной. Дисморфная подушка характеризуется тем, что весьма сильно возвышается, слишком широко распространяется или
аномально васкуляризируется. Обилие эпитетов предполагает полный субъективизм при оценки подушки, но это только на первый взгляд. Так мнения разных врачей могут полностью совпадать даже тогда, когда эти признаки встречаются в комбинации и могут быть выделены в не сколько видов ФП. Оценка состояния подушки для последующих манипуляций иногда определяется как интенсивное послеоперационное ведение [23].
Чаще всего приходится иметь дело с высокими подушками. Как правило, все они тонкостенные и кистозные. Обычно они формируются в течение нескольких месяцев после фильтрующих операций, чаще имеют хорошо видимые границы васкуляризация их относительно не выражена.
В определенной степени противоположность им составляют кисты теноновой оболочки. Так, эти кисты появляются уже в раннем послеоперационном периоде, обычно имеют размытые границы и сильно васкуляризированы. Высокие кистозные подушки вызывают дискомфорт, связанный либо с особенностями формы кисты, либо с воздействием на окружа
ктивно в глазу ощущается присутствие инородного тела в месте расположения ФП. Во многих случаях это может сопровождаться умеренным слезотечением и незначительным снижением зрения.
Большие и высокие подушки могут создавать определенные трудности при движении века и препятствовать плотному смыканию век. При этом форсированное опускание века пальцами может оказаться единственным действенным способом закрыть глаз. Другой крайностью является ситуация, когда большая подушка может мешать полному открытию века из-за механического птоза. Такой птоз при длительном существовании может оказаться весьма устойчивым и сохраниться после коррекции формы подушки. В этих случаях считается, что в процесс вовлечен апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко. В итоге может потребоваться даже операция резекции апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко.
Еще одна очень существенная особенность персистенции высокой подушки заключается в постоянном воздействии на край века в момент морганий, что может быть причиной развития заворота верхнего века. Очевидно, что рост неправильно направленных ресниц в близости большой и тонкостенной подушки может значительно увеличить риск развития эндофтальмита.
Высокая подушка может быть причиной нестабильности слезной пленки, что, в свою очередь, ведет к сухости роговицы и формированию локальных истончений роговицы в ющие структуры. Пациентом субъепаралимбальной области вследствие дегидратации. Их хорошо видно при биомикроскопии в виде участков задержки флюоресцеина в месте перехода подушки в лимб. Эпителиальный покров при этом остается интактным. В англоязычной литературе такие участки называют Dellen. Они возникают там, где высокая подушка расширена настолько, что закрывает лимб и выходит на роговицу. Может развиться локальная сухость открытой части самой подушки, если она не закрыта веком. Особое значение таких участков в том, что даже незначительное трение может травмировать подушку. Выявление высокой подушки обычно не вызывает затруднений.
Так называемые разлитые подушки встречаются очень часто. Собственно дискомфорт при разлитых дренирующих подушках связан с большой площадью оттока жидкости в лимбально-конъюнктивальном своде. Симптомы менее специфичны по сравнению с кистозными подушками. Наиболее типичными являются жалобы на легкое ощущение инородного тела при касании, а также то, что глаз ощущается «мягким». Оба этих симптома усугубляются при мигании. Хроническая эпифора (обильное слезотечение) всегда сопутствует и создает дополнительную проблему. Происходит это вследствие закрытия или смещения слезной точки большой подушкой, или ограничения тока слезы в своде. Следует заметить, что степень выраженности жалоб и реальная величина и положение подушки совпадают далеко не всегда.
Главное, что в типичных случаях диффузно разлитые подушки не нарушают отток слезы и не связаны с формированием Dellen. Следует помнить, что в основе жалоб может лежать выраженная гипотония глаза, если подушка слишком фильтрует, и тогда все действия врача должны быть направлены на увеличение ВГД. Изменение формы подушки может оказаться не целью, а средством оптимизации фильтрации. Определение степени оттока жидкости может быть трудной задачей, но ее решение необходимо для решения вопроса об ограничении расширения границ ФП.
Не вполне правильным, но часто используемым, является выделение аваскулярных подушек. Так, для некоторых пациентов косметический вид подушки может быть проблемой. В подушке с чрезмерным рубцеванием край может быть разделен линией с увеличенной васкуляризацией, представляющей собой зону чрезмерного постоперационного рубцевания. В пределах этой зоны подушка может быть бледная и приподнятая. С увеличением использования цитостатиков, таких как митомицин С, со снижением васкуляризации подушки может появиться бледность, которая также может обеспокоить своим косметическим видом.
С учетом изложенных проблем в моделировании высоких ФП следует определиться с конкретным клиническим вариантом. Так, нужно различать кисты теноновой оболочки, образующиеся в течение 2-3 мес. после операции, и кистозные подушки, которые образуются на более поздних сроках.
Показания к хирургическому лечению могут быть весьма срочными и, на первый взгляд, не связанными с собственно модуляциями подушки, когда при осмотре век выявляется неправильный рост ресниц или явления заворота. В этих случаях в первую очередь следует опасаться травматического нарушения целости стенки подушки. Речь может идти о простом удалении некоторых ресниц.
Важно помнить, что удаление ресницы целесообразно только полностью с корнем, так как обломанная ресница подросшим острым краем наиболее опасно может травмировать стенку подушки. Необходимо убедиться, что все потенциально опасные ресницы удалены. Иногда требуется криотерапия для отдельных корней ресниц.
Особое внимание обращается на стабильность слоя слезы на роговице. Если выявлено образование участков дегидратации роговицы (dellen), то это подтверждает факт нестабильности слезной пленки. К потенциальным опасностям дальнейшего развития событий относится повреждение эпителия с присоединением явлений бактериального кератита. Весьма эффективным является использование препаратов заменителей слезы и мягкого массажа через веки.
Большинство высоких подушек имеют тонкие стенки, в которых могут формироваться участки очень слабой, но, тем не менее, реальной фильтрации влаги в конъюнктивальную полость. Такие участки бывает не просто обнаружить, но они должны быть выявлены, поскольку требуют назначения капель с антибиотиками. Наружная фильтрация, насколько малой она бы не была, создает риск развития внутриглазной инфекции и мешает надежному контролю офтальмотонуса.
Самая простая рекомендация по ремоделированию в таких случаях - это изменение контура переднего края подушки. Может быть предложено нанесение диатермокоагулятов слабой выраженности на переднюю поверхность подушки под местной анестезией. Очень важно, чтобы ткань подушки не прилипла к наконечнику диатермокоагулятора, так как при этом может быть удалена часть поверхности подушки. В этом случае неизбежна обширная ревизия. Основной смысл методики заключается в том, что можно дозированно изменять поверхность ФП. Процедура рекомендуется как легко переносимая пациентом с возможностью повторного проведения. Другие предложенные методы для изменения контура поверхности подушки за счет энергетического воздействия принципиально не отличаются, можно с успехом использовать как лазерные системы, так и криоаппликации [29].
Самым простым способом устранения наружной фильтрации является проведение инъекции аутологичной крови [20].
Избыточной фильтрации при использовании клапана Ахмеда при полном соблюдении хирургической технологии имплантации быть не может в связи с конструктивными особенностями системы. Несмотря на то, что использование фибриногена, как готового, так и полученного из крови пациента, с теоретической точки зрения было бы более оправдано, на практике метод не используется. Значительное преимущество субконъюнктивальной инъекции крови в том, что она может быть проделана под местной анестезией даже во время амбулаторного приема. При этом можно усилить эффект диатермией, криотерапией или лазерным воздействием в месте просачивания. Основной недостаток этого метода в том, что кровь может привести к усиленному процессу рубцевания, а в некоторых случаях она может попасть во влагу передней камеры и привести к значительному увеличению глазного давления [6] .
При принятии решения на использование аутологичной крови очень важно уточнить, не принимает ли пациент аспирин, варфарин или другие антикоагулянты. Очевидно, что в таких случаях следует ожидать замедление свертывания крови и повышение вероятности попадания ее в переднюю камеру. Существуют рекомендации по целесообразности диатермии в комбинации с субконъюнктивальной инъекцией для того, чтобы коагулированный участок ограничил поток крови в сторону инъекции. Пациент должен быть обязательно предупрежден об образовании весьма большой субконъюнктивальной гематомы, что является неизбежным побочным эффектом данной процедуры.
Важнейшим и наиболее эффективным методом ремоделирования подушек является наложение компрессионных швов [14, 25]. Для обеспечения физической компрессии выбранных участков подушки следует наложить через них матрасные швы, для чего возможно использование нейлоновых нитей (10-0) или викрила (9-0). Под местной анестезией нити с режущими иглами проводят сначала через лимб. Собственно матрасный шов накладывается так, чтобы противоположный захват прошел через конъюнктиву и тенонову капсулу примерно на две трети расстояния от лимба до экватора. При этом введение иглы через лимб обычно прямонаправленное. Главным условием успешного в функциональном отношении наложения шва является закрепление нитей на теноновой капсуле, а не только на конъюнктиве. Если это не удается, то можно попытаться провести стежок через поверхностные слои склеры. Помимо обязательных условий создания функционально приемлемой компрессии с помощью швов есть приемы, которыми необходимо варьировать. Так, например, возможно использование и дополнительных стежков, противоположных лимбальному, в случае особенностей конфигурации конкретной подушки. Естественно, что швы можно снимать и накладывать вновь для достижения оптимального их положения. Чем шире будут расположены нити матрасного шва, тем большее усилие может быть приложено для компрессии подушки. Можно сформировать демаркационную линию только с одной стороны подушки. Возможно наложение двух швов для формирования демаркационных линий с двух сторон фильтрационной подушки. Кончики узелков этих швов погружают в области лимба.
Наложение компрессионных нитей может быть как самостоятельной процедурой, так и в комбинации с субконъюнктивальной инъекцией аутологичной крови. При этом сначала закрепляются нити, потом делается инъекция. Наложенные швы ограничивают распространение крови под конъюнктивой и в определенной степени могут пре-пятствовать поступлению крови во влагу передней камеры. Кровь используется для увеличения эффективности компрессии [14].
Можно считать, что она усиливает плотность прилегания слоев ткани, вызванных компрессией. Наложенные нити не следует удалять ранее 6 недель. Для того чтобы не замедлять естественный процесс рубцевания, использование местных препаратов с противовоспалительным действием не рекомендуется. Целесообразно назначить на две недели инстилляции антибиотиков с профилактической целью. С этой же целью, а именно избежать инфицирования подушки, следует сразу удалять ослабленные и функционально бесполезные швы. Успешно наложенными считают нити, которые за несколько недель покрываются эпителием конъюнктивы и выглядят как субконъюнктивальные, но при этом сохраняют свое назначение, создавая адекватный уровень компрессии. Процедуры введения аутологичной крови и наложения шва могут быть проведены повторно с учетом, например, изменения формы подушки. Следует иметь в виду, что в ряде случаев такие манипуляции, даже повторные, могут не дать желаемого эффекта и остается только иссечь подушку с учетом перспективы перемещения окружающей конъюнктивы для закрытия зоны фильтрации. Сначала рассматривается участок конъюнктивы сразу кзади от зоны фильтрации и оценивается возможность его мобилизации таким образом,чтобы передний край можно было бы фиксировать к лимбу матрасными швами (10-0). Такая фиксация должна обеспечивать определенную тракцию, и в то же время швы не должны вызывать образование отверстий в ткани конъюнктивы. Часто таким требованиям прилежащая конъюнктива не отвечает, и тогда остается только пластика свободным конъюнктивальным лоскутом, взятым либо из этого же, либо из другого глаза [8].
Попытки коррекции состояния диффузных (разлитых) подушек наталкиваются на значительные трудности. К стандартным рекомендациям по ограничению площади, вовлеченной в фильтрацию, относится проведение криотерапии. Отдельные швы, прижимающие конъюнктиву к подлежащей склере, также могут сформировать границы фильтрационной зоны. Эффективными могут оказаться и описанные выше компрессионные швы. Есть мнение, что лучше сразу дополнять наложение компрессионных швов введением аутологичной крови [13]. Причем, целесообразно заполнение кровью всего дренажного пространства. Инъекции крови можно повторять для того, чтобы максимально облегчить и ускорить образование участков сращения стенки подушки с теноновой капсулой. Простор для вариантов наложения компрессионных швов при таких подушках велик настолько, что в случаях выраженной гипотонии их можно располагать крестообразно, так, чтобы оказывать давление и на склеральный лоскут для повышения сопротивления оттоку. Оптимально выполнять манипуляции относительно моделирования фильтрационных подушек пошагово, нежели одноразово радикально.
Действенной профилактики развития дисморфных подушек, очевидно, не существует, однако следует помнить, что оптимальные низкие подушки чаще формируются при проведении вмешательств с формированием конъюнктивального лоскута с основанием к своду. Кроме того, при наличии шва в области лимба остается весьма широкий сектор за зоной фильтрации для введения антиметаболитов, использование которых может быть отнесено на счет мероприятий по предотвращению формирования дисморфных подушек.
Имплантации дренажных систем, например клапана Ахмеда, также могут сопровождаться формированием инкапсулированных кист. Так, известна работа М. Eibschitz- Tsimhoni с соавт., по данным которой при сроке наблюдения 2 года частота образования кист может достигать 23% [12]. Приводятся наблюдения за 57 имплантациями, ко¬торые в 13 случаях привели к образованию инкапсуляций. После безрезультатного использования медикаментов и инъекций 5-ФУ 11 из 13 пациентов были прооперированы с целью ремоделирования ФП. В 8 случаях было достигнуто нормальное ВГД. В серии из 64 имплантаций клапана Ахмеда, по наблюдениям J. Lai, как осложнения имплантации рассматриваются 16 случаев инкапсуляции (24,6%) [26]. Очень близкое значение частоты развития инкапсуляции (25%) приводится в исследовании Р. Martinez [26]. Таким образом, почти каждая четвертая имплантация клапана Ахмеда может закончиться образованием инкапсуляции, что делает вопрос ремоделирования особенно актуальным. Следует еще раз подчеркнуть, что инкапсулированные кисты (или кисты теноновой оболочки) формируются при срастании участков теноновой капсулы с эписклерой. Такая киста плохо проницаема для фильтрующейся влаги, поэтому главной проблемой становится отсутствие контроля уровня ВГД, притом, что собственно клапан свои функции полностью выполняет.
Для стабильного контроля уровня ВГД при образовании капсулы следующие действия представляются наиболее рациональными.
В первую очередь рекомендуется пальцевой массаж под нижним веком, если клапан расположен в верхнем наружном квадранте, то есть в стороне, противоположной расположению клапана. Так как ВГД повышено, местные гипотензивные препараты могут быть назначены, но, к сожалению, процент устойчивой их эффективности очень невысок. Так, в работе М. Eibschitz- Tsimhoni с соавт. [12], медикаментозное лечение оказалось эффективным только в одном случае из тринадцати. Однако определенное снижение офтальмотонуса всегда присутствует и, пока будет получен результат более энергичных мероприятий, местные медикаментозные гипотензивные средства должны быть использованы.
При неэффективности пальцевого массажа приступают к процедуре механического увеличения фильтрационного пространства с помощью инъекционной иглы. В англоязычной литературе манипуляции такого рода называются нидлингом. Через иглу под конъюнктиву вводится раствор 5-фторурацила (из расчета 5 мг на 0,1 мл раствора). Наиболее удачно процедура нидлинга описана W. Chen и P. Palmberg [25, 27]. Проведение процедуры нидлинга без введения антиметаболитов, например, 5-ФУ, нельзя считать удачной идеей, так как, согласно весьма авторитетному мнению группы исследователей во главе с J.S. Lai [1 9], те каналы, которые формируются кончиком иглы, в отсутствие контакта с антиметаболитами могут эффективно существовать не более 48 ч.
Медикаментозная поддержка рекомендована при повышении давления на сроке от 2 нед. до 2 мес., на время полного формирования ФП с каналами оттока.
Что касается собственно хирургического удаления кист, то, по данным М. Eibschitz-Tsimhoni, сроки их удаления составили от 27 до 181 дня после операции (в среднем, 32 дня) [12]. Уровень ВГД на момент операции колебался от 22 до 49 мм рт.ст., составляя в среднем 34,4 мм рт.ст. Собственно хирургическая методика была основана на том, что конъюнктиву рассекали сразу над кистой и удаляли большую часть стенок кисты. После иссечения стенок кисты края конъюнктивальной раны были сведены викриловыми нитями. Послеоперационные медикаменты включали в себя местные кортикостероиды и антибиотики и, при необходимости, гипотензивные препараты.
По утверждению W. Shiu-Chen с соавт., гипертензивная фаза после имплантации клапана Ахмеда - это феномен, при котором происходит изменение окружающих тканей, образование фиброзной подушки и неадекватное ВГД через 1 мес. после операции [27]. Авторы считают, что гипертензивная фаза при имплантации Ахмеда встречается достаточно часто и стабилизируется в течение 6 мес. после операции. Утверждается, что жесткость конструкции полипропиленового клапана может увеличивать микродвижения в послеоперационном периоде и стимулировать рост клеток на поверхности основания клапана, приводя к фиброзу и увеличению давления. Авторы считают, что клапан из силиконового основания будет в данном свете более привлекательным.
Другая группа авторов проанализировала использование ММС во время операции и 5-ФУ после операций только имплантации клапана Ахмеда (88 человек) или же комбинированной операции с факоэмульсификацией (42 человека) [5]. У 130 пациентов во время операции был использован ММС (0,5 мг/мл) аппликационно (среднее время 8 мин.; от 4 до 10 мин.) и послеоперационно в субконьюктивальных инъекциях 5 мг 5-ФУ (среднее число инъек¬ций 5; от 0 до 9).
Дополнительное использование обоих медикаментов при данных операциях обеспечило высокий уровень контроля ВГД на протяжении шести лет наблюдений. В то же время Costa V. с соавт. показали, что пластиковое тело клапана ведет себя как чужеродное и вызывает сильный заживляющий эффект [9]. Это ультимативно заглушает любой антифиброзный эффект, ожидаемый от использования ММС. В течение первых месяцев со дня имплантации инородного тела наблюдается ранозаживляющий эффект, который может привести к затруднению оттока жидкости.
В идеале, профилактика во избежание дисморфии подушки должна начинаться на этапе планирования операции [27]. Наиболее комфортная подушка это очень низкая и разлитая с дренажной площадью над дренажом. Важно совершенствовать технику доставки таких препаратов, как ММС и 5-ФУ с целью минимизации послеоперационного рубцевания. Такие агенты, как анти-TGF(3 антитела, возможно, скоро будут широко использоваться, что вселяет большие надежды, в обеспечении оптимальной постоперационной формы подушки.
При исследовании,проведенном Американским Глаукомным Обществом в 2002 г., были проанализированы предпочтения среди антифиброзных препаратов при антиглаукомных операциях [1 5]. Речь шла об использовании ММС и 5-ФУ вместе или раздельно после фильтрующих операций. Из общего числа вмешательств использование глаукомных дренажей упоминалось в 24%. Со-гласно данному исследованию, использование дренажей было наиболее частым при неоваскулярной, увеальной глаукоме, а также после кератопластики и неудачной трабекулэктомии. Аппликационную дозу ММС доктора (238 членов общества) варьировали при вышеназванных операциях от 0,36 до 0,39 мг/мл. Время аппликации составляло от 2,33 до 3.42 мин.
Таким образом, эффективность фистулизирующих операций, даже при использовании дренажных устройств типа клапана Ахмеда и других, зависит от целого ряда факторов. Функциональное состояние фильтрационной зоны во многом определяется состоянием ФП. Моделирование подушки, как профилактическими мероприятиями, так и непосредственным воздействием на нее, - важная составная часть послеоперационного ведения пациентов с оперированной глаукомой.
Литература
1.    Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брвзель Ю.А. Хирургическое лечение "рефрактерной" глаукомы // Клиническая офтальмология - 2006- Т.7.- № 1- С. 25-27.
2.    Бессмертный A.M., Червяков А.Ю. Применение имплантатов в лечении рефрактерной глаукомы //Глаукома.- 2001.-№ 1- С. 44-47.
3.    Митяева Е.Н., Лоскутов И.А. Новые возможности лечения увеальной глаукомы с использованием клапанного дренажа // Офтальмохирургия.- 2008 - № 1,- С. 64-67.
4.    Шмырёва В.Ф, Петров С.Ю., Антонов А.А.. Пимениди М.К. Контролируемая цитостатическая терапия в ранние сроки после антиглаукоматозной хирургии (предварительные результаты) // Вестн. офтальмологии - 2007- № 1.-С. 12-14.
5.    Alvarado J.A., Hollander D.A., Juster R.P, Lee L.C. Ahmed valve implantation with adjunctive mitomycin С and 5-Fluo- rouracil: long-term outcomes // Am. J. Ophtalmol- 2008.
6.    Alward W. Marked intraocular pressure rise following blood injection into a filtering bleb//Arch. Ophthalmol - 1995- Vol. 113-P. 1232-1233.
7.    Apostolov V.. Siarov N. Subconjunctival injection of low dose mitomycin С for treatment of failing human trabeculectomies I I Int. Ophthalmol- 1996 - Vol. 20.-R 101-105.
8.    Buxton J.. Lavery K„ Liebmann J. et al. Reconstruction of filtering blebs with free conjunctival allografts // Ophthal-mology." 1994- Vol. 101- No. 4- P. 635-639.
9.    Costa V.. Azuara-Blanco A., Netland P. et al. Efficacy and safety of adjunctive mitomycin С during Ahmed glaucoma valve implantation // Ophthalmology - 2004- Vol. 111.-R 1071-1076.
10.    Ducharme J., Lara S„ Palmberg P. Long- term follow up of compression sutures for filtering bleb leaks // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1998 - Vol. 39,- No. 4,- R 941-942.
11.    Edmunds В.. Bunce C., Thompson J. et al. Factors associated with success in firsttime trabeculectomy for patients at low risk of failure with chronic openangle glaucoma // Ophthalmology- 2004- Vol. 111.-P. 97-103.
12.    Eibschitz-Tsimhoni M„ Schertzer R„ Musch D. et al. Incidence and manage-ment of encapsulated cysts following Ahmed glaucoma valve insertion // J. Glaucoma- 2005- Vol. 14- No. 4- R 276-279.
13.    Graham E. Trope. Glaucoma Surgery. - 2005,- P. 225-234.
14.    Haynes VJ„ Alward W. Combination of autologous blood injection and bleb compression sutures to treat hypotony maculopathy // J. Glaucoma- 1999.- Vol. 8,- No. 6,- P. 384-387.
1 5. Joshi A.. Parrish R„ Feuer V/. Practice preference for glaucoma surgery and
antifibritic use // J. Glaucoma - 2005- Vol. 14 - No. 2 - R 172-174.
16.    Khaw P. The long term effect of 5 fluorouracil and sodium butyrate on human tenons fibroblasts// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.- 1992,- Vol. 33,- No. 6- R 2043-2052.
17.    Khaw P., Scherwood M., MacKay S. et al. // Arch. Ophthalmology- 1992-Vol. 110- P. 1150-1154.
18.    Lai J.. Poon A, Chua J. et al. Efficacy and safety of the Ahmed glaucoma valve implant // Br. J. Ophthalmol- 2000- Vol. 84-P. 718-721.
19.    Lai J.S., Poon AS., Chua J.K. et al. Efficiency and safety of the Ahmed glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma I I Br. J. Ophthal¬mol." 2000-Vol. 84,-R 718-721.
20.    Leen M„ Moster M„ Katz L. et al. Management of overfiltering and leaking blebs with autologous blood injection // Arch. Ophthalmol- 1995 - Vol. 113- R 1050-1055.
21.    Loftfield K„ Ball S. 5- fluorouracil in primary trabeculectomy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci - 1991- Vol. 32 - P. 745.
22.    Mardelli P. Lederer C.. Murray P. et al. Slit- lamp needle revision of failed filtering blebs using mitomycin С // Ophthalmology- 1996-Vol. 103 - R 1946-1955.
23.    Marquardt D„ Lieb W„ Grehn F. Intensified postoperative care versus conven-tional follow up//Graefe Arch. Clin. Exp. Ophthalmol - 2004 - Vol. 242 - P. 106- 113.
24.    Morgan J.. Diamond J., Cook S. Re-modelling the filtration bleb. // Br. J. Ophthalmol- 2002 - Vol. 86,- No. 8,- P. 872-875.
25.    Palmberg P., Zacchei A. Compression sutures // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci- 1996-Vol. 37-No. 3,-P. 444-445.
26.    Perez G.R.. Martinez G.A. The Ahmed valve implant in complicated glaucoma // Arch. Soc. Esp. Oftalmol- 2000- Vol. 75,-P. 723-728.
27.    Shiu-Chen W„ Huang S.. Lin K. Clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant in complicated glaucoma //Chang Gung Med. J - 2003 - Vol. 26- P. 904-910.
28.    Skuta G.L., Beeson C.C.. Higginbo- tham EJ. et al. Intraoperative mitomycin versus postoperative 5-fluorouracil in highrisk glaucoma filtering surgery I I Ophthalmology- 1992,- Vol. 99- R 438-444.
29.    Wright M„ Brown ?., Maxwell K. et al. Laser-cured fibrinogen glue to repair bleb leaks in rabbits // Arch. Ophthal-mol.- 1998,-Vol. 116 - R 199-202.